文｜财新周刊崔笑天蒋模婷范俏佳陈曦滑昂赵今朝
“已经看见了远处海啸的尖。”一位身在北京的感染科医生在12月4日的日记里这样记载防疫政策转向后，第一波冲击的来临。
正如他所预测的，对本就不余裕的医疗系统来说，这就是一场倏然而至的疫情海啸，不到半个月时间，大批患者涌入医院，先是发热门诊，再是急诊。
受到最大冲击的，是合并有基础疾病的高龄老人。12月21日，财新走访了北京多家医院的急诊，这里挤满了输液、吸氧的老人与疲惫的家属。即便已经扩充了不少可转换ICU床位，病床似乎永远不够，120持续不断地拉来新病人，院内却没有床位甚至氧气来收治。急救调度员和医护僵持不下——“你不要往这里送了！没有地方了！”“我们也不想送啊！”
北京已呈紧张之势，疫情正蔓延至更偏远的地区。面对防控新形势，医疗救治保障和药品保供是两大关键。其中，药品保供是更前端的关口——每个家庭要常备“四类药”用于缓解症状，必要时高风险人群要能及时在医生指导下开到新冠口服药降低重症和死亡的风险。
中国是原料药生产大国，对乙酰氨基酚、布洛芬等解热镇痛药品更是产能充足、远销海外。仅山东安丘鲁安药业一家，对乙酰氨基酚原料药年产能接近3万吨，这大约是往年国内市场总需求的2倍。
但令人始料未及的是，中国涌现“四类药”缺货潮。家庭买不到，养老院买不到，药店排起长队，开始拆零销售，药品零售平台发货要等十天半月，政府开始着手建立紧急保供机制。
2022年12月8日，北京市朝阳区十里堡，一家药店门口张贴着新冠相关药物和用品缺货的通知。图：张芮雪
2022年12月8日，北京市朝阳区十里堡，市民在药店门口排队等待买药。大部分市民为四类药物而来，因防疫要求，市民无法进入药店自行选购，需店员依次服务，购药进度缓慢。图：张芮雪
有声音将此归咎为家庭的盲目囤药。但实际上，生产、流通、销售等行业人士都被突变打了个措手不及。封控期间“四类药”被严格限购，家庭难以采购这些常用药，药店备货不多，药企更不敢多生产。行业分析认为，中国药品生产、流通体系已经十分成熟，仅需要打出15—30天的提前量，企业便可以对此做好全面的筹划。
多名行业人士向财新表示，像“四类药”这样的常用药，要根据对疫情发展的判断来预警，让药物供应各环节提前有所准备。
产能充足的“四类药”尚且如此，新冠口服药更是一药难求。以奈玛特韦/利托那韦片为例，其由辉瑞研发，华海药业进行本地化生产，中国医药在大陆代理销售，附条件获批的适应证为轻中度新冠病感染伴有进展为重症高风险因素的成人患者，其关键性临床试验数据显示，在出现症状5日内服药，可将未接种疫苗的适应证内患者第28天的住院或死亡风险降低89%——这对降低重症和死亡率有所帮助，不少家庭渴盼有基础病的老人能在医生指导下及时用药。
据12月14日发表在预印本平台medRxiv上的《模拟中国COVID-19响应的调整和动态清零的退出》流行病学研究显示，在第四剂疫苗接种覆盖率达到85%和新冠口服药在60岁以上高危人群覆盖率达到60%的情况下，与没有这些干预措施相比，累积死亡率将减少26%—35%，即达到每百万人死亡448—503人。该研究作者为香港大学深圳医院团队，由中国疾病预防控制中心COVID-19疫苗评估项目、香港特别行政区政府卫生局卫生及医学研究基金、香港研究资助局一般研究基金资助。
在海外多国，Paxlovid以政府采购为主，患者抗原阳性后在门诊或药房开方领药，药物的储备亦公开透明。中国也将其纳入医保，由新冠救治定点医院提供给住院患者。目前开药条件有所放宽，可以供给医院内的急诊和住院患者，但药物昂贵，医院的采购量不大，门诊难以开到。
随着新冠感染的互联网首诊放开，12月13日至今，Paxlovid可以由患者自费近3000元，在京东、健客旗下的互联网医院线上开方，配送到家，但数量有限，总是处于短缺状态，甚至有的渠道要凭借邀请码购药。
据财新了解，应对突如其来的新一波疫情，国内库存吃紧，互联网医院现售的药物多由辉瑞从海外调配，替换中文包装、过海关均需要时间。Paxlovid的大陆生产商华海药业的本地化生产尚在沟通讨论之中。与“四类药”同理，防疫政策突然调整，企业准备并不充足，Paxlovid月生产量多大，是基于双方企业此前签订的协议，短期内提升难。
美SEC专员：不明白为何比特币现货ETF申请决定需要花费这么长时间:1月5日消息，在周二发布的一份通知中，SEC指出，“指定一个较长的期限来发布批准或不批准该ETF的指令是合适的”。消息传出后，比特币的价格并未受到影响，仍在4.7万美元以下的盘整区间内徘徊。
虽然加密货币爱好者已经习惯了比特币现货ETF申请被拒绝和延迟，但SEC专员Hester Peirce也想知道为什么要花这么长时间。在接受行业媒体采访时，Peirce表示：“我不敢相信我们还在谈论这件事，就好像我们在等待一件事发生一样……甚至在最近，我们还否决了一系列的此类ETF申请，而那些声明仍在使用我认为在现下已经过时的论证方法。”（Cointelegraph）
此前消息，美国SEC已将有关NYDIG比特币ETF的决定推迟至3月16日。[2022/1/5 8:27:29]
12月21日，国务院联防联控机制医疗救治组召开全国电视电话会议，指出要充分认识新阶段新形势新任务，扎实做好医疗救治和资源准备工作，并强调牢牢抓住抓好重点人群和关键环节，把各项救治工作扎实做到位。三级医院要兜住医疗救治和生命保障的底线，全力做好老年和儿童重症患者医疗救治。
缺医、少药，医疗资源挤兑已然发生，亡羊补牢还来得及吗？什么才是有效的解决之道？
无药
“缺药，到处买。”武汉某养老院院长正焦头烂额——养老院里有将近500位老人和员工，但只剩90人份的药品。连日来，他发动员工和家属们分头到不同药店抢购，还从湖南运进一批，但还是不足以应对可能到来的感染潮。
“上上周员工们就在抢购了，可长沙到处买不着药。让家属多送来一些，家属也只能从家里的药箱里抠一点。”长沙天心区一家养老服务中心的员工告诉财新。怕感染，怕防疫物资不足，服务中心已经不再接收新的老人——“现在养老院也不安全了。”
感染高峰袭来，老人聚集的养老院是抵抗力最薄弱的环节之一。无论是否已经发生感染，养老机构无不如履薄冰，积极备药，却遭遇窘境。财新了解到，近期在郑州、南京、武汉、成都、长沙等地，不少养老院药品储备一度十分紧张。
截至发稿，北京、上海、广州等地养老机构缺药现状刚刚有所缓解。
养老院之外，普通人家中药品储备也捉襟见肘。“爸妈高烧两天，靠喝热水扛过去的。”一位江苏连云港市民告诉财新，其全家都感染了，但在线下药房买不到药，剩下的一点退烧药留给上高中的小儿子，其他人只能硬扛。
12月初，管控放松伊始，北京的线下药店便排起了长队。不久后，店门口便纷纷贴出“退烧药、感冒药无货”的告示，不少人空手而归。多家药店称，连花清瘟、布洛芬已断货，到货日期不定。
“昨天进来了50盒布洛芬，不到2小时就卖空了。”一名北京地区安无忧大药房店内工作人员表示，下一次补货是两天后。河南一家连锁药房负责人称，连日来已尝试多种渠道进货，但作用十分有限，目前旗下只有个别店有极少量现货供应。
目前，电商平台上布洛芬、对乙酰氨基酚等退热药品现货仍十分紧俏，部分仍能下单的或是价格翻倍的非内地版本药物，或需要等待3—7日才能送达。
“需要对乙酰氨基酚6颗，”一位北京朝阳区的用户写道，“35周孕妇需要，家里人有基础病只能吃这个，麻烦了。”腾讯近日上线的“新冠防护药物公益互助”小程序上，各地市民发布的求药、供药信息源源不断，来自北京等购药形势严峻地区的消息最为常见。
有观点认为，个人囤药是造成药品供应紧张的重要因素之一。通常新冠感染者在用药两天后，发烧症状会有所好转，所需布洛芬等退烧药的数量一般也只在四到六粒，但因为缺货普遍，医院开药也并不顺畅，促使更多公众设法购药自保。
过去三年来，多地对“四类药”的销售严加管控，因而许多家庭此前并无相关储备，药店也门庭冷清，备货普遍不足。例如在北京，前往药店、诊所购买“四类药”须登记个人电话、住址等信息，购药后72小时内未做核酸检测，“健康宝”将弹窗。直到11月底，全国才陆续放开对“四类药”的管控，不再进行实名制登记。此后随着疫情突变，各大制药厂方纷纷开足马力生产，产能放量仍难满足市场需求。
目前各地市民用药仍大量依靠民间互助，人们发动私人关系四处筹措。家住山西太原某县城的刘荣告诉财新，姥爷抗原检测呈阳性后，到药店买布洛芬，但都已售罄，最后只能托开诊所的亲戚拿到药。多名浙江省桐乡市居民称，近期药店退烧药普遍断货。多个小区自发成立抗疫物资互助群，邻里之间相互匀退烧药。
近期江苏南京、广东珠海等多地以拆零销售、免费发放等方式加强供应，并呼吁市民勿“盲目囤药”。
12月20日起，珠海500多家零售药店持续供应拆零销售的布洛芬缓释胶囊、双氯芬酸钠缓释胶囊、洛索洛芬钠胶囊等退热药品。珠海市市场监管局在相关新闻通气会上说，为避免“盲目囤药”，保供药品的购买实施实名登记，限制购买数量。
Flare CEO解释为何Flare主网延期发布：涉及用户群巨大，快速发布风险过高:Flare（FLR）首席执行官Hugo Philion回答了一些围绕Flare（FLR）的问题。此前消息，Philion发帖表示在Flare主网运营开始之前，将在“金丝雀网络”Songbird测试其某方面的功能。这意味着Flare主网发布被推迟到2020年第四季度。Philion强调，他的项目“没有奢侈到可以”成为一个交易价值微不足道、开发活动少、社区规模小的“幽灵链”。据他说，Flare（FLR）的发布是加密领域中最“公开”的发布之一，因为涉及用户群很大。快速发布的风险太高了，区块链企业家和普通用户都对他们的Dapp感兴趣。因此，该团队决定启动一个更复杂的“真实”开发实验，即Songbird。据悉，Songbird网络拥有自己的治理和实用代币SGB，SGB将分发给FLR分发的所有参与者。
Philion还强调，在Flare主网启动后，他的团队将不对Songbird和Flare本身的进展负责。所有计划、协议升级和其他重大变化都将由社区决定。因此，其团队不应该被视为云区块链计算的供应商。而关于最近完成的1130万美元战略融资，Philion声称，这笔资金足够他的工程师进行“多年”开发，所以下一轮融资并不是Flare的首要议程。注：6月初消息，Flare宣布完成1130万美元的新一轮融资，由Kenetic Capital领投。（U.Today）[2021/7/26 1:15:02]
地方政府依靠调配本地资源保供。上述新闻通气会披露，珠海丽珠试剂股份有限公司是全国42家生产新型冠状病抗原检测试剂盒的厂家之一，该公司每天确保提供20万人份的检测试剂至全市相关单位、企业、医疗机构、药店等。近期该地建立起“由本土生产企业提供货源，供本市销售使用”的紧急保供机制。
拆零销售数日来，市民已能从家附近的指定药店排队买到退热药。7天内每人购买量不超过6粒、每人只能选购其中一种药品，胶囊类药品零售价格为每粒1元，100毫升装的布洛芬混悬液每瓶19元。但供应量仍然有限，待逐步缓解。12月21日下午，珠海市民李永到三家药房询问，都告知其药已售空，“让我明天早上10点以后去排队买”，其他感冒药也均无货。
除零售端拆零外，企业亦开始生产小包装药品。人福医药在其原有100片/瓶规格布洛芬片基础上，新增了30片/瓶新规格。根据相关规定，药品增加包装需要完成备案手续，按照通常做法，需要3个月才能完成申报。湖北省药监局宜昌分局为此启动应急审批，企业提交材料后最快一周即可获批。
还有多个城市调配到少量药品免费发放，但对比庞大人口需求，供应十分有限。如海口12月21日至23日免费发放4万粒退烧药，市民可到42家指定药店领取，每人限领4粒，发完即止。河南省周口、洛阳等地近日也发布类似通知。
周口市疫情防控指挥部于12月20日上午11时起，委托定点药店免费发放首批13万片布洛芬，市民凭身份证每人可领取10片。一家定点药店工作人员告诉财新，12月20日上午店里收到五人份药品，很快被领完，12月21日的药也被领完了，并不确定后续能否持续供应。
不少地方药品零售企业自发免费发放药品。如山东济南漱玉平民大药房调配600万片布洛芬投放至济南600家门店，免费发放给济南市民。安徽黄山，广东惠州、佛山等地多家药品零售企业也向市民免费发放布洛芬片，但库存有限，每个门店供应量最多在数百份，领完即止。
2022年12月21日，为缓解防疫药品市场供应紧张现状，山东统筹调拨部分紧缺药品在各市指定药品连锁零售企业销售。首批43.12万片布洛芬调拨泰安，由泰安漱玉平民大药房负责对大包装进行拆分销售，每位市民凭健康码或身份证，只能在漱玉平民大药房1家门店购买1次，购买数量为1人1个疗程剂量。
整体而言，公立医院药品供应相对稳定。北京某三甲医院药学部主任告诉财新，今年冬季院内退烧药的采购量同比上升三到四倍，政策转向前后公众到医院开药的障碍都不大。珠海市民李永称，虽然在家附近药房不一定能买到药，但发烧后到附近社区医院看病，仍能开到散装退热药和感冒药。
求药
“四类药”之外，高风险人群急需的新冠口服药更是难求。
家住吉林延吉的王萌萌焦急地为家人寻觅着叫作Paxlovid的新冠口服药。这款药物由辉瑞研发，华海药业进行本地化生产，中国医药在大陆代理销售，附条件获批的适应证为轻中度新冠病感染伴有进展为重症高风险因素的成人患者。
所谓进展为重症的高风险因素，包括年龄大于65岁、有气喘、癌症、糖尿病、慢性肾病、心血管疾病、慢性肺疾等条件，覆盖范围较为广泛。
以太坊开发者Tim Beiko解释为何柏林升级没有纳入EIP-2537:以太坊开发者Tim Beiko解释为何柏林升级没有纳入EIP-2537表示，其在柏林升级需要更多测试，团队总体都同意，但是当我们讨论将它包含在伦敦升级时，有人提出了一个我们应该使用的新库，并可能修改gas成本，这需要更多的测试，因为它没有削减gas。此外，它从一个非常好的拥有（预存款合约启动以验证存款）变成了“我们在分片之前需要这个”，因此紧迫性大大降低。[2021/6/8 23:21:36]
这款药物已在全球广泛使用，其获得附条件批准的关键性临床试验显示，对于未接种疫苗的适应证内患者，在出现症状5日内服药，可将第28天的住院或死亡风险降低89%。这也是目前已披露研究数据中，疗效最优的药品，2022年3月被纳入中国第九版新冠诊疗方案，并在4月被世界卫生组织推荐。
不过，对于未接种疫苗的低风险人群、或者已接种疫苗的高风险人群，这款药物的临床获益尚不清楚。这两类人群的临床试验发现，与安慰剂相比，该药物没有减少症状持续的时间，对减少住院或死亡风险也没有统计学意义。美国国立卫生研究院在《COVID-19治疗指南》中指出，虽然已经有一些观察性研究，评估了Paxlovid对已接种疫苗的高风险人群的影响，但由于观察性研究的局限性，这些数据还不明确。
王萌萌家中成员已经感染，她的姥爷肺癌晚期，82岁高龄，身体本就羸弱，她担忧姥爷无法再挨过一次新冠感染。苦求Paxlovid的家庭，大多是像她这样，为家中的高危老人求药。“新冠防护药物公益互助”小程序上，不少人急切寻找渠道——哪怕是花高价代购印度版仿制药。
王萌萌的担心不无道理。新冠阳性合并基础性疾病的老人，已成目前重症救治的最大挑战。近期不断出现新冠阳性老人过世，他们的直接死因并非新冠病导致的肺炎、呼吸衰竭，而是心脑血管等疾病在感染后的加重。而Paxlovid可以缩短病程，降低重症风险。
急重症医疗资源的挤兑已然出现。12月21日中午，在首都医科大学附属北京朝阳医院急诊，挤满患者和家属，大多是老人。120呼啸而至，拉来的老人却无法收治，救护车上的氧气见底，急诊又没有床位和氧气匀给老人。“你们要是没联系好，抓紧转到别的医院去，不然只能在这里等，不知道要等多长时间。”急救调度员劝家属。
2022年12月21日晚，北京市朝阳医院急诊第一监护室门外，一名患者家属突然跪地，请求医护人员尽力救治。图：丁刚
在北京市普仁医院急诊，狭小的行军床和轮椅几乎占满全部空间，约有五六十张床，每张床配备有监护仪、氧气瓶，老人或躺或坐在床上输液——这被称为可转换ICU床位，是临时扩容重症资源的手段之一。而重症ICU内的14张床全满。一位血氧饱和度仅有60%的老人被120紧急拉来，护士为她拿来一个氧气瓶，但已经没有空闲的监护仪了。
2022年12月21日，北京市普仁医院，输液患者和陪诊家属挤满了急诊大厅。图：丁刚
在八宝山殡仪馆，工作人员已经不再现场接待前来洽谈丧葬事宜的遗属，只能通过电话预约，而电话常常占线。一位工作人员告诉财新，这里平均每天火化遗体数是150具，现在每天火化遗体数为600具，已经达到上限。
而在东郊殡仪馆，三四十辆灵车在门口大排长队。一位司机抱怨，今天排了5个小时都没进去，前几天排队时间甚至更长，“干这行五六年，从没遇到这种情况”。
2022年12月21日傍晚，北京市东郊殡仪馆外，车辆排长队等待进入。图：丁刚
随着这些情况在社交媒体上发酵，越来越多的家庭为此忧心，他们为老人买血氧仪、制氧机，四处求购Paxlovid等新冠口服药，希望平安度过这次医疗资源挤兑高峰。可以说，目前降低重症和死亡率的关键，一是接种疫苗，二是药物有效、可及。
据前述《模拟中国COVID-19响应的调整和动态清零的退出》研究，若当前公共卫生和社会措施下，全国防疫措施同时放开，将导致住院需求激增，达到医院容量的1.5—2.5倍。如果第四剂疫苗接种覆盖率能达到85%和口服抗病药物在60岁以上高危人群覆盖率能达到60%，相比没有这些干预措施，累积死亡率将减少26%—35%，即每百万人死亡448—503人。
动态 | 李启威连发数十条推文释疑：为何看起来Litecoin Core在GitHub没有更新:刚刚莱特币创始李启威连发数十条推文，介绍了莱特币的代码更新情况和开发进展。他表示在8年来，只有少于开发人员致力于Litecoin Core。Adrian Gallagher目前正在领导Litecoin Core的开发，并且已经进行了几年，大家可能不太了解Adrian，因为他不在推特上，但他很棒，他正在悄悄地做Litecoin Core开发的幕后工作。
最近有很多人质疑莱特币在2019年没有更新任何代码，从GitHub上看似乎这样，但这里有两个原因：第一个是莱特币的更新要比比特币滞后几个月，我们发布了几个月前在比特币中发布的代码，这些代码是在2018年编写的。GitHub的有趣之处在于，它使提交的时间保持不变，不管是谁写的，还是什么时候提交到代码库的。因此，比特币开发者因在莱特币代码库中的工作而受到好评。这就会让人看起来，尽管在2019年5月开发并发布了最新的Litecoin Core，但在GitHub你会发现大多数提交都是在2018年完成的。第二个原因是我们没有在主要项目的主分支上工作，将非发布代码签入主分支通常不是好的开发实践。事实上，Adrian一直在他的个人分支上积极地开发Litecoin核心版本0.18.1。
以上是Litecoin Core开发多年来的运作方式，我们去年甚至遇到了用户相同的担忧，有人去年看了我们的主分支工作并声称Litecoin在2018年停止了开发。我打即使在这个解释之后，我们也会在2020年让人感到困惑。
另外，李启威还表示Litecoin Foundation的目的有两个方面：致力于LTC的推广和开发。“在过去的几个月里，我认为一直认为推广比开发更重要，但从长远来看，这两者同样重要。我会努力与社区进行更好的沟通，并提供更频繁的消息同步。”[2019/8/11]
但正规渠道一药难求。这迅速催生了Paxlovid及其印度版仿制药的代购生意。代购原版药一度涨至1万元一盒，仿制药也有高达3000—5000元一盒的黑市价格。一名代购商在12月初称，不到一个月卖出了超过5万盒仿制药。另一名代购商称，12月中旬其手中的药已经被抢购一空。一些代购商报价屡屡上涨仍不断推迟发货，待价而沽。
市面上流通的辉瑞仿制药何来？2022年3月17日，药品专利池组织宣布，与全球35家企业签订协议，授权其生产奈玛特韦仿制药，并向覆盖全球约53%人口的95个中低收入国家供应Paxlovid，印度即为其中之一。在印度市场上直接获得的Paxlovid价格不到人民币1000元。
MPP在联合国推动下成立于2010年，致力于提升药物在全球中低收入国家和地区的可及性和可负担性。它长期与全球原研药企就药品专利自愿许可进行谈判，争取原研药企自愿免费将其药品专利放入专利池中。之后，仿制药企可以向MPP申请专利授权，取得授权后生产仿制药并在中低收入国家销售。值得注意的是，MPP的授权条款中明确规定，得到授权的厂家只能在95个中低收入国家商业化其产品，而中国并不在MPP划定的中低收入国家之列，因此并无低价渠道。
35家企业中共有5家中国企业，分别是上海迪赛诺、华海药业、普洛药业、复星医药、九洲药业，产品仅供出口。其中，九洲药业仅获授权生产原料药，另外包括复星医药在内的4家可同时生产原料药和制剂。另外，包括印度海德龙在内的19家印度药企获得授权，占所有获授权企业的54%。
药在哪儿？
Paxlovid在2022年2月即在国内获附条件批准，为何现在想开到这款药物仍困难重重？
Paxlovid在防疫政策调整前，仅限于新冠救治定点医院储备，经医生评估后对住院患者开具，这些医院住院收治的多是普通型、重型患者。一位定点医院医生说，符合开药条件的只有很小一部分人，价格又不便宜，院内的量一直不多。
而在防疫政策调整后，就财新了解到的情况来看，一家新冠救治定点医院储备的量也不足千人份。相较美国可以在药房现场检测抗原，由药剂师开方，中国香港可以在门诊开方，国内开药的门槛现有松动但仍较高。
前述北京某三甲医院药学部主任表示，在其所在的医院，目前Paxlovid开药的条件是，核酸检测阳性，且医生评估有病情恶化的倾向比如CT显示可能转化为肺炎，只能给急诊和住院患者开。而另一款国产新冠口服药阿兹夫定还可以在门诊开。
在北京某三甲医院，目前Paxlovid开药的条件是，核酸检测阳性，且医生评估有病情恶化的倾向比如CT显示可能转化为肺炎，只能给急诊和住院患者开。而另一款国产新冠口服药阿兹夫定还可以在门诊开。图：ChrisSweda/视觉中国
韩国监管态度为何急转？或不敢与趋势对抗:不到一个月前，韩国司法部长表示，政府部门正在准备一项针对数字货币交易平台的法案，财政部长和金融监督服务主管认为数字货币交易是“巨大的投机”，“泡沫注定破裂”。而本周，韩国金融监督机构（FSS）主管Choe Heungsik扭转态度，表示当局希望促进数字货币交易的健康发展，政府应更多关注正常化，不是加强监管。分析文章认为，韩国政府可能意识到，与其对抗这一趋势，不如将其变成一个有利可图、但受到监管的行业。就像马来西亚、新加坡和日本等国对的管理方式一样，韩国可能希望成为数字货币的区域性交易中心，为国外投资者提供服务，同时出台更多限制本地居民交易活动的规定。[2018/2/23]
北京、上海等地部分大医院还有供应。“这款药我们的供应情况一直还挺好，一般下订单第二天能拿货，现在我们要货应该是有的。”该药学部主任说。
但她坦言，公立医院的难处是，阿兹夫定进价只有200余元，Paxlovid却要2000余元，相差10倍，“马上年底了，医保是实行总额预付的，要考虑医保承受能力，超了怎么办？”
所谓总额预付，是目前医保付费常用模式当中的一种，即医保经办机构每年向定点医疗机构划拨一定的总额，在此基础上，医院有结余则留用，超支则与医保机构分担。有医院年底医保额度用完，会因此拒收医保患者，控制医保费用。总额预付导致医院对储备Paxlovid动力不足。
另一条销售渠道则有柳暗花明之势，即依托1药网、京东健康等线上售药平台开设的互联网医院。在这些平台，患者购药要自费，不存在医保负担重的问题，平台对此态度积极。
Paxlovid线上处方开闸在12月13日，当日财新在1药网旗下互联网医院的新冠咨询门诊问诊，上传核酸或抗原阳性证明后，由医生开出Paxlovid处方，付款后可以快递配药到家。
前一天，国家允许互联网医院为新冠感染者首诊。国务院应对新冠疫情联防联控机制医疗救治组发布《关于做好新冠肺炎互联网医疗服务的通知》，其中明确医疗机构可以通过互联网诊疗平台，依据最新版新型冠状病肺炎诊疗方案有关要求，为出现新冠肺炎相关症状的患者、符合《新冠病感染者居家治疗指南》居家的，在线开具治疗新冠肺炎相关症状的处方，并鼓励委托符合条件的第三方将药品配送到患者家中。
虽然当晚1药网由于热度太高，迅速下线了该服务，但线上问诊、开方、购药已成可行路径。12月21日，王萌萌终于成功在京东旗下互联网医院开到Paxlovid，次日已顺利开始配送，能在有症状5日内的用药窗口期收到。据她描述，需要回答是否有严重肝肾功能异常等一系列用药问题，判定为符合条件的患者后，拍照上传核酸或抗原阳性证明，输入患者个人信息后进入问诊环节，大约等待一小时，医生给她开了处方。“然后付款、审核，第二天一早就发货了。”
随着互联网医院线上处方试水成功，部分高端私立医院也将Paxlovid开药权限下放到发热门诊。据《羊城晚报》报道，在广州和睦家医院，12月22日上午，在发热门诊就诊的60余名患者，一半符合用药条件顺利开方。
不过，这款药物依旧紧俏抢手，线上平台常常缺货，究竟能放开多大的量来销售？
Paxlovid的供货能力尚充足。据辉瑞披露，计划Paxlovid的产能在2022年可达1.2亿个疗程，其中下半年生产可达9000万个疗程。辉瑞今年前三季度Paxlovid收入为171.99亿美元，预期年销售额220亿美元，以政府采购价每疗程530美元粗略计算，预期年销售4151万个疗程，远低于现有产能。
几位辉瑞内部人士透露，目前已经有大批药物抵达海关，因为要换中文包装需要时间，所以每天包多少发多少，日供应量在万盒左右。这几天健客、京东等平台上陆续有货了。据一位12月22日收到药的患者家属说，确实拿到的是英文版的原装药，在上面又套了一层中文包装。
实际上，Paxlovid的大陆生产商应该是华海药业。若华海药业的本地化生产启动，辉瑞不必从全球调配药物紧急供应中国，可缩短供应时间。今年8月，华海药业发布公告，称将在5年内为辉瑞在销售的Paxlovid提供制剂委托生产服务，该药物由奈玛特韦与利托那韦组合而成，奈玛特韦原料药和利托那韦制剂将由辉瑞提供，华海药业负责奈玛特韦制剂生产，并完成组合包装。
据财新了解，Paxlovid的本地化生产以及如何销售，很多问题尚在沟通讨论之中。产能并非问题关键，就华海药业披露的信息来看，其在国内已形成拥有年产220亿片固体制剂生产能力。难点在于，防疫政策突然调整，企业准备并不充足。仅就本地化生产来说，Paxlovid月生产多大的量，要基于双方此前签订的协议，当前这种情况下，难以在短期内迅速提升。
若终端供应得以保证，该药物有望下沉基层医疗机构。12月20日，在国务院联防联控机制新闻发布会上，北京大学第一医院感染疾病科主任王贵强表示，新冠口服药逐渐会在各个医疗机构和社区层面有相应的提供。“抗病药物使用以后可以缩短病程，降低重症的风险，但是我们强调，要在医生的指导下，不能在家里随便使用。”
需要医生指导用药——这个关键环节必不可少。Paxlovid与多款药物可发生相互作用，有医生会建议服用期间停服一些基础病药物，开方期间需要明确告知患者服药的获益与风险。
据一位中国患者家属回忆，家中65岁老人曾在今年8月份感染新冠，抗原阳性，主要症状是咳嗽和低烧。老人患有糖尿病，刚确诊时，新冠门诊的医生先是建议居家观察，开了常用感冒药，因为Paxlovid与糖尿病药物有一定冲突。但两三天后，老人咳得睡不了觉，再次找到医生，终于开出处方。
该患者家属表示，关于是否可以停用其他药物，“新冠门诊的医生会叫你自己去问平时问诊的那些医生”。询问另一位医生后，老人服药期间停用了糖尿病药物。开出处方几个小时后，Paxlovid被配送到家。老人在确诊后的第三天吃上了药，咳嗽止住了，5日疗程结束后抗原转阴。
在前述NIH的《COVID-19治疗指南》上，明确标注了Paxlovid与哪些药物会产生相互作用，并给出了药物相互作用下的用药策略。患者结束5日一疗程的Paxlovid用药后，至少要停用这些药物2—3天；并且对于肝肾功能不全者，需要减量服用Paxlovid。
何时改善？
新冠口服药供给已现曙光，“四类药”短缺何时改善？
多地将布洛芬、对乙酰氨基酚等解热镇痛类药物拆零销售或赠药，是药物紧缺情况下，解燃眉之急的无奈举措。药品供应仍待恢复。
“开足马力生产”，多家受访药企均这样对财新形容目前的状态。
人福医药介绍说，公司目前两条生产线可保证布洛芬混悬液每日4万瓶的供应量，“已达生产饱和状态”。石药集团表示，已启动应急预案，要求全员到岗，车间增加班次，24小时马力全开，对市场急需产品进行满负荷生产；车间还通过对设备增加模具、合理利用非紧缺产品的生产线等方式，提升设备利用率，提高产量。
“目前满产。”国内布洛芬原料药龙头新华制药12月22日对财新称。另一家国内主要布洛芬原料药生产商亨迪药业则一度被传产能由当地政府接管；12月20日亨迪药业澄清称，目前生产经营正常，不存在产能被政府相关部门征用的情况。据年报披露，亨迪药业采用“以销定产”的模式组织生产，根据销售订单制订月度生产计划，同时会在订单量的基础上适当增加一定比例的库存。
无论原料药还是成品制剂，中国药企并不缺生产布洛芬的能力。国内药品需求激增前，不少国产布洛芬销往海外。海关总署的数据显示，2022年前11个月，中国出口布洛芬数量达到6833.27吨；2021年全年出口布洛芬8110.11吨。
12月20日，国家药监局副局长黄果在国家市场监管总局例行新闻发布会上介绍说，山东新华制药的布洛芬原料药年产能可达8000吨，远超出往年国内市场的总需求。作为国内布洛芬原料药龙头，2022年上半年，新华制药解热镇痛类原料药营业收入14.97亿元；2021年全年，解热镇痛类原料药销售收入达到27.41亿元。亨迪药业则表示，其在国内布洛芬原料药生产及销售规模略低于山东新华制药，该公司布洛芬原料药的年产能为3500吨。
作为一款已在临床应用数十年的经典老药，布洛芬的批准文号更谈不上“紧缺”。黄果介绍说，根据2021年企业年度报告数据，布洛芬有效文号共446个，2021年在产104个。制剂方面，国家药监局网站显示，全国“布洛芬片”“布洛芬胶囊”“布洛芬颗粒”等剂型的布洛芬药品共有批号558个。
其他“四类药”情况类似。黄果表示，目前国内已经上市的退热、止咳、抗菌、抗病等四类药品共有194种，涉及批准文号约9000多个。对乙酰氨基酚有效文号共986个，2021年在产111个。山东安丘鲁安药业对乙酰氨基酚原料药年产能接近3万吨，大约是往年国内市场总需求的2倍。
这些产能，能否尽快向国内市场释放？仅就生产流程而言，湖南省药品流通行业协会原秘书长黄修祥认为难度不大。
“化学药品是按照标准工业化生产的，产能很快就可以释放。”黄修祥说。另外他提到，药品生产完成后，必须经过质量检测才能投入市场，留样进行批次检验的过程大概还需要几天时间。
平日已有布洛芬等药品在产的药企目前开足马力，更多平时不生产这些药物的企业，未必会为此新开产线。行业人士认为，药品产能建设需要投入设备等成本，也需要监管审批等流程，而近期民众集中购药、超量“囤药”，这种需求并不会长时间维持在高位，基于这个判断，企业为此紧急上马新产线的积极性不会太高。一位医药流通行业人士也认为，后续如何对常用药物做出正确的库存判断，将考验企业对市场的分析、判断能力。
黄修祥介绍说，尽管布洛芬制剂有效批号高达400余个，但大多数企业出于效益考虑并没有实际生产，并且不会在当下马上启动生产。他算了一笔账：“全国14亿人每人按10片布洛芬计算，那就是140亿片，实际上也并不是每个人都能用得到，全国的市场需求并没有很大的增加。”
“公司有批文，为什么不生产呢？”华东医药近日回复投资者这一问题时称，布洛芬不属于公司发展的重点核心产品领域，目前国内生产该产品的厂家众多，竞争格局较为激烈，将根据疫情形势发展，积极评估恢复生产该产品的可能性。
药企加班加点生产的药品能否顺畅地流通至全国，则是另一个受关注的问题。一般来说，在医药流通环节，主要由医药商业公司进行分销和运输至医院和药房，这部分市场主要由国药控股、华润医药、上海医药、九州通掌握，其余多为地方性药商。 前述医药流通行业人士对财新表示，此前“四类药”限购时，生产企业和医药商业公司都没有多压的库存，流通环节也受此限制，但随着全国药厂产能释放出来，情况将逐渐恢复。其所在的某全国性医药流通公司，目前单日出库量已经达到往日的4—5倍。“我们在到处找货源，找到货源以后就要投入，不可能说把货压着不卖。”九州通集团营销总顾问耿鸿武对财新称，大机构采购多于当前实际所需的库存是正常的商业行为，流通环节存在的问题是分配不均、存在盲区。
黄修祥表示，物流工作人员感染新冠，可能是当前造成物流受阻的原因之一，“有货找不到车，有车找不到人”。
但如果这一因素缓解，黄修祥认为，正常情况下药品流通效率很高，部分医药商业企业末端已经达到县级，实现了全覆盖。一天时间就可以从总部分发到每一个省公司，然后由每个省公司分发到下面的每一个地址。 还有企业采取就近供货的方式调配资源。东莞国药药房自12月20日起开始向东莞市居民发放新到货的10万片布洛芬。据广东省东莞国药集团办公室副主任赖宇宁介绍，部分供应商物流受限制等原因，无法正常供货，此次派发的布洛芬来自一家东莞本土的知名药厂，沟通、物流耗时较短，得以快速供应。
总部在河北省石家庄市的华北制药，在京东平台上线了专供河北地区的布洛芬缓释胶囊，患者需要上传核酸或抗原阳性证明后购买；东北制药通过旗下连锁药店沈阳东北大药房销售“2元20片”的对乙酰氨基酚，冲上热搜；宜昌人福药业近日宣布，向宜昌市免费捐赠600万片布洛芬。
“四类药”何时能走出本轮缺药窘境？12月中旬，武汉人福药业相关负责人接受当地媒体采访时表示，大部分情况下，一瓶100毫升的布洛芬混悬液足够让小孩退烧；随着市场供应量的逐步增加，药物供应紧张的情况会得到缓解。
前述医药流通行业人士表示，在产能释放、采用拆零方式供应、民众逐渐恢复理性后，缺药问题将有所缓解，一周左右或可见到情况改善。黄修祥也持类似判断，他12月21日对财新表示，预计一周至10天左右，全国退烧等药物紧缺的情况将缓解。
如何保障？
疫情延宕时间长，为避免缺药情形加剧或复发，是否需要进一步建立对药品实物和产能的储备？
根据国家医药储备管理相关规定，中国目前医药储备包括政府储备和企业储备，政府储备有三种模式，即实物储备、生产能力储备、技术储备。工信部是主管部门，负责制定中央医药储备计划、选择储备单位、开展调用供应、管理国家医药储备资金、监督检查以及指导地方医药储备管理等工作。此外，国家卫健委负责提出品种规模建议，并对承担中央医药储备任务的卫生事业单位监督管理。
“储备药物应该是紧俏的、急缺的。”黄修祥表示，化学药产能释放快，虽然国家有基本药物储备制度，但是通常没有将“四类药”放在国家储备库里。
北京大学医药管理国际研究中心主任史录文进一步解释说，通常讲的储备是指一般情况下用量极少，市场无法形成自然循环，但不得不储备的药物。这类药物因为企业无法判定市场用量，所以缺乏生产积极性，比如某些抢救性的药物。而新冠对症治疗的相关药物是一些常用药，无需动用储备。
因此，对“四类药”而言，史录文认为，如果有预判能力，提早进行一定的储备，可以缓解紧张情况。这与行业观点相吻合，多名行业人士表示，“四类药”重要的不是常态储备，而是根据对疫情发展的判断来预警，让药物供应各环节提前有所准备，动态考量。
种种迹象表明，前期预判和准备不够充分。12月7日“国十条”颁布之际，国家卫健委医疗应急司司长郭燕红在新闻发布会上回答记者提问“医疗机构治疗新冠患者的药品储备与保障情况如何？家庭是否需要储备药品？”的时候，曾称“随着整个工作的部署，无论是在药品销售网点，还是在医疗机构，这些药物是充足的”。“这些药物”指的是，新冠对症治疗的药物、抗病药物以及抗原试剂。
仅仅一周后，“保障好群众的就医用药”成为当务之急——12月14日，工信部消费品工业司副司长周健承认，随着近期患者人数增加，用药需求激增，部分地方、部分品种出现了紧缺，“千方百计推动企业迅速稳产达产，扩能扩产”。这一时段前后，多地纷纷爆出退烧药、感冒药供应吃紧。
河南省平欣大药房一名运营经理坦言，由于疫情封控期间感冒药、发烧药限售时有发生，因此药房备货不多，一般一家药房仅备三四盒布洛芬。
“疫情管控全面放开之前，我们的‘四类药’不管在线上还是线下基本上都是限售甚至是禁售。正是因为这个原因药厂那时不敢多生产，毕竟药品是有保质期的。”黄修祥对财新表示，从药品生产到流通，如果能有15天到一个月的时间，则可以做好全面的筹划和准备。
“药品储备非常关键，做到怎样的充分都不过分。”复旦大学附属华山医院感染科主任张文宏近期公开强调，“一定要对照全国各地疫情上升的Rt值进行充分的储备。”Rt值即“疫情实时传播指数”，是指采取一系列防控措施后，一个感染者平均能够传染的人数。
在有预测、有准备的情况下，为了维持企业生产供应能力，华中科技大学同济医学院药学院教授龚时薇表示，可以采用生产能力储备方法——政府提前与企业签好合同，给与储备基金，要求一旦进入应急状态，企业必须加班加点地生产，保障政府一定比例需要的供应量。
生产能力上来后，史录文提醒，怎么更好地调配药品以满足全国的需要，也是亟待思考的问题。他建议，国有企业的商业流通系统基础很好，布点全国，可以迅速地调动起来。
从零售端来看，龚时薇提到，国内“四类药”整包装量较大，在紧急时期，可以考虑拆零，小剂量分发。同时，为压低需求曲线以及避免无序“囤药”，参考其他国家和地区经验，在政策调整或形势变化前，政府可以准备应急包，配齐相关药物，以社区为单位每家每户分发。
“香港常用药从未出现过短缺。”香港大学李嘉诚医学院生物化学系教授、病学家金冬雁提到。
11月中旬，在中国香港的万林抗原检测呈阳性，她随即上网申报，一天内便有工作人员电话询问其身体情况，并上门送药。当天，她收到了政府发放的“护理包”，包含血氧仪、温度计、对乙酰氨基酚片、连花清瘟胶囊、口罩和若干抗原检测试剂等防疫物资。
金冬雁认为，“四类药”并非真正的“救命药”，只是支持性治疗的药物，但应该提供给大家。更为重要的是，要让新冠抗病药物及时覆盖高危因素患者，这是降低重症和死亡的关键。
在奥密克戎今年2月初“大海啸”时期，香港曾受到一次深刻教训。金冬雁提到，虽然香港特区政府当时已经储备大量Paxlovid，但由于没有制定完善的分发方案，未能保证第一时间给老人服用，致使药物发挥的作用受损。后来，特区政府决定60岁以上老人，或者60岁以下有一种及以上长期病患的人士，一旦抗原阳性，马上由医生处方给其免费发放一个疗程的抗病药。
早使用抗病药物可减少重症发生，延误治疗时机后果严重。深圳市第三人民医院院长卢洪洲在近期一次论坛中提到，结合前期经验，绝大多数患者往往一周之后就会康复，少部分人则会在第二周和第三周发展为重症。“辨别出这部分重症高风险患者，并进行早期干预，这非常重要。”
在美国，如果新冠检测呈阳性，想要获得抗病药物有三种途径：第一联系初级保健医生，医生评估阳性结果、风险以及药物后，会开具处方，感染者可到附近的药房拿药；第二前往政府指定的2300家检验治疗中心，这些中心具备现场处方和发放药物的能力，且治疗中心网点可在美国卫生及公共服务部网站查询；第三通过线上远程医疗，完成测试、评估和开药流程。最近的情况是，中国香港和美国抗病药物非但不缺，反而出现未被充分使用的情况，原因在于感染者对药物不信任或者缺乏用药认知。
国内增进抗病药物可及性的渠道在拓展中。但对于互联网医院线上处方开闸，金冬雁质疑，单纯开放网络流通渠道，任由市场哄抢，可能影响药物分配的公平性，且并不能把药送到真正需要的人手中，对降低疫情整体的重症和死亡贡献极小。有专家认为，若网购，动辄上千元的自付药费对低收入群体而言负担较重，药物可及性差。
金冬雁认为，有效的药物是当下应对新冠的重要防线之一，政府在加强储备的同时，还需要建立药物合理分配机制，若无法保障公平、及时分配，那么药品就起不到应有的作用，“应该让药物第一时间给到需要用，且效果最好的感染者”。
原文链接：
https://weekly.caixin.com/red/2022-12-23/101981231.html?s=99b973e53477707cb9a70007e2c4c5daeea1b3aff7819cfabfd1407cd5a3d56e411779b1330ba53c&originReferrer=red
郑重声明： 本文版权归原作者所有， 转载文章仅为传播更多信息之目的， 如作者信息标记有误， 请第一时间联系我们修改或删除， 多谢。